jueves, 27 de agosto de 2009

Notas en el expediente clínico

El expediente clínico es un instrumento en el cual cada vez que se realiza una intervención de terapia respiratoria o intervención médica se deja plasmado en papel las acciones que se realizaron y cualquier problema que se haya presentado durante al procedimiento. Sus principales objetivos son:

  • Mantener un registro continuo, adecuado y actualizado de la condición del paciente y de la Intervención de Terapia Respiratoria.
  • Prevenir problemas legales mediante el registro correcto de la atención de terapia respiratoria en el expediente clínico.

Notas de Terapia Respiratoria:

Las notas en el expediente clínico deben de contener la información necesaria para que se le pueda dar continuidad por parte de cualquier otro terapeuta respiratorio, para poder permitir esto la nota debe de contener:

  • Fecha y hora.
  • Datos subjetivos: usuario o familia y como lo percibe el Terapeuta Respiratorio (Historia clínica).
  • Datos Objetivos: EFT, Signos Vitales, Prueba de Función Pulmonar, Rx de tórax, GA, dispositivos de Terapia Respiratoria, monitoreo hemodinámico y otros. COMO LO ENCONTRE
  • Plan de la terapéutica a seguir: procedimientos y cuidados. QUE LE HICE
  • Evaluación de la respuesta del paciente a la terapéutica utilizada y la condición en que queda el paciente. COMO LO DEJE
  • Nombre, apellidos o Firma del Terapeuta Respiratorio y su número de licencia.


Consideraciones Especiales

Cuando se realiza una nota se debe tener ciertas consideraciones, ya que el terapeuta respiratorio tratante no es el único que debe atender ese paciente, por lo tanto:

  • Escriba en forma clara y legible.
  • Escriba con tinta negra.
  • Redacte sin faltas de ortografía.
  • Utilice solamente las abreviaturas autorizadas.
  • Transcriba detalladamente las prescripciones médicas.
  • Anote toda la información acerca de los medicamentos, (dosis, tipo, vía de administración).
  • Redacte pronto los registros, nunca registre los cuidados o las observaciones antes de efectuarlas.
  • Indique claramente los cuidados administrados por otros cuando se relacione con su trabajo.
  • No deje ningún espacio en blanco en las hojas.
  • Trace una línea al finalizar la nota No escriba en los márgenes.

Corrija debidamente las anotaciones incorrectas:

Los expedientes clínicos son documentos legales, por lo tanto cualquier corrección que se realice en ellos se debe de realizar en la manera adecuada, para esto:

  • Trace una línea única, sobre la anotación de modo que siga siendo legible.
  • Escriba las palabras: "Anotación Incorrecta".
  • Coloque la fecha y sus iniciales cerca de las palabras Anotación Incorrecta.
  • Exprese claramente lo que quiere decir.


Recuerde, las notas siempre deben de contener todo la información de lo que se le realizo al paciente, además son documentos legales, por lo que se debe de escribir muy claro, una nota bien hecha puede ser la salvación en un caso de un problema legal en el que se vea involucrado.

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